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郝万山讲伤寒论11桂枝汤适应证 使用桂枝汤的注意事项

本文为大家介绍了 郝万山讲伤寒论11桂枝汤适应证 ,还有的小伙伴在问使用桂枝汤的注意事项,下面小编给大家细致的讲述一下。

郝万山讲伤寒论

第十一讲 桂枝汤的适应证

桂枝汤的第一个适应证,太阳中风证

桂枝汤的第二个适应证就是指,凡是太阳病,不管是已经治疗过,还是没有治疗过,只要见到了头痛、发热、汗出、恶风寒的,就用桂枝汤。

第13条,“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之”。

凡是太阳病,不管经过治疗还是没有经过治疗,不管原来是中风还是伤寒,现在不太好确诊是中风还是伤寒,只要现在症状见到了头痛,发热,汗出,怕冷的,见到这四个症状,对着这个症状用桂枝汤就可以了,不必要一定是太阳中风。这叫“抓主症,对症用方”。

第12条太阳中风,是既辨病又辨证。第13条只是说太阳病,辨病了没有辨证,对这四个症状用方就可以了,第13条扩大了桂枝汤的使用范围。

举例一:

一个小伙子感冒发烧,下班雨淋了,回家洗完澡就睡了,睡到半夜,全身冷,冷得直打哆嗦,打喷嚏,流清鼻涕,身上痛,头痛,随后就发烧,体温39.5°,已经后半夜了,自己从抽屉找了一片解热镇痛药吃了,吃了一片也没有出汗,又吃了一片,出了一些汗。第二天早上一起来,头还是痛,身上还是痛,活动活动,喝了一些热粥,身上出了一些汗,体温呢38°左右。

有的同学说,这是典型的太阳伤寒表实证,因为昨晚起病之初,先有寒战,直打哆嗦,后有发热,而且在寒战发热之后,身上一点儿汗也没有,一直吃了两片退烧药,稍稍出了点汗,这是个太阳伤寒证。

有的同学说,小伙子挤公共汽车来的,他早上喝热粥的时候出了点汗,挤公共汽车又出汗了,现在身上又没汗了。他现在有头痛,有发烧,有汗出,是太阳中风证。

对于这种情况,就适合第13条的这种状况,就是对症状用方。

举例二:

有个工厂发生了火灾,火灾在燃烧的过程中,有许有毒的化学物质弥漫在空气中。

有60多个人,吸入了这种有毒的物质,出现了中毒的症状,出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿,出现食道粘膜、胃粘膜的水肿,发烧,严重的病人昏迷、胸闷、胸痛、憋气。

非常清楚这是什么引起的中毒,但是没有特效解毒药,只好对症治疗,治疗了二三天,所有的病人发热不退,胸闷、胸痛、憋气不缓解。

刘老师看了三四个病人以后,症状都是一样的。刘老师说:“呕而发热者,小柴胡汤主之”,“正在心下,按之则痛,小陷胸汤主之”。

用小柴胡汤和小陷胸汤合起来治疗,开方:柴胡2000克,黄芩1000克,底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。

煮完药之后,清醒的人都拿大碗灌;不清醒的人,就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人,当天呕吐停止了,发烧退了;昏迷最重的病人,第四天早晨清醒了。

因为病人都有发热、呕吐,都有胸脘的疼痛而且有压痛,正在心下,按之则痛,而且苔是黄厚而腻的,舌质是红的,所以这是个痰热阻滞胸中,阻滞胸脘。

有时候实在辨病困难,就抓主症用方就可以了。

这个思路是从医圣张仲景《伤寒论》第13条来。是太阳病,重点是辨病了,只要对着这四个症状,头痛、发热、汗出、恶风寒,不管原来是中风还是伤寒,不管经过治疗还是没有经过治疗,只要有这四个症状,对上症状,用桂枝汤就行了。

举例:

一个病人,乙肝,大三阳。口渴,大便稀,吃得不合适就经常稀。肝区有时候痛,有时候不痛。老师说柴胡桂枝干姜汤,因为柴胡桂枝干姜汤适应证是肝胆有热,脾阳虚衰,津液不足,所以他抓住口渴,便溏,脾阳不足,再抓个肝胆有湿热未尽,柴胡桂枝干姜汤。

病人有慢性结肠炎,大概有二十年了。舌上很干,口干,经常拉肚子,摸脉,脉沉弦,心情不好,经常高兴不起来,有肝郁,柴胡桂枝干姜汤,因为他有三个主证。

病人有糖尿病,口渴,吃点凉的就拉肚子,脾阳虚,经常不高兴,柴胡桂枝干姜汤。三个主证全有了,口渴、便溏、肝气不舒。

小结:

有时候就是这样对着症状,对着病机这么用方,疗效好,看病也快。

所以“抓主症,对症用方”,也是我们一种治疗思路。

第 95条,“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。”

太阳病发热:是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现。

汗出:是风阳伤卫阳,卫外失司,加上风主疏泄,使营阴外越的表现。

营弱卫强:汗出,正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。这个“卫强”,不是指的卫阳真正的强盛,而是指的卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。

欲救邪风:这个“救”字,救又是止的意思。“帮助”。“欲救邪风”,就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风,也就是你要想袪风邪的话,“宜桂枝汤”,就是适合用桂枝汤。

第2条、第12条、第95条,它们所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。

第24条。“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”

太阳病:是桂枝汤的适应证,所以才用桂枝汤。

初服桂枝汤:第一次吃了一升,喝热粥,盖被子,保温发汗,这叫初服桂枝汤。吃了药以后没有出汗,反而出现了“反烦不解”。

反烦不解:烦是烦热,“初服桂枝汤,反烦不解者”,吃完桂枝汤,喝完热粥,盖上被子,本来应当遍身漐漐微似有汗,结果反而出现了烦热增加,病人吃了药,更难受了,发烧更厉害了,没有出汗。现了反而烦热、发热更加重的现象,主要是病重药轻,不足以驱除邪气,反而激惹了邪气的势力,这种情况也叫“激惹现象”。

先刺风池、风府:针药并用法,先刺风池风府,针刺的方法可以疏通经脉,可以驱除邪气,可以调动正气。风府穴是督脉的穴,由于足太阳膀胱经和督脉连于风府,刺风府穴既能疏通督脉,也能疏通太阳膀胱经的经气。先给他把邪气泄出去一部分,风池穴是足少阳胆经的穴,虽然不是太阳膀胱经的穴位,但是在脖子后面,刺这个穴位,对局部来说,有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状,有利于缓解颈部的肌肉的痉挛,那么用过针刺以后,调动了一部分正气,疏通了经脉,驱除了邪气,再给他用桂枝汤,“却与桂枝汤则愈”,“却”就是“再”的意思,再给他吃桂枝汤,这个时候就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

小结:

前面讲服桂枝汤喝热稀粥,那是药食并用法;我们现在讲吃桂枝汤配合针刺,这是针药并用法。

治疗感冒,选择刺风府的这种情况不太多了,经常选用大椎。大椎穴是督脉的一个非常关键的一个穴位,大椎穴有很好的退热作用。对于发烧的病人,局部消毒以后,经常用三棱针放血的方式,三棱针点刺,挤出血来。如果出血还不畅快的话,再拔上一个火罐,再拔出一点血来,有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大椎穴也不和足太阳膀胱经通,足太阳膀胱经虽然在风府穴这个地方和督脉相连,可以再选择一个督脉的一个具有很好解热作用的穴位。风池穴治疗感冒也还是经常用,可以加上曲池、合谷,有很好的退热作用。这就是第24条,讲的是一个桂枝汤的适应证。吃药以后,没有达到汗出、症状缓解的目的,反而出现了激惹现象,出现了发热更高,这个时候医生要有定见,配合针药并用法,就可能达到很好的疗效。

第42条,“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤”。

太阳病:没有具体说中风还是伤寒,就是或者是中风或者是伤寒,外证就是表证,只要表证没有解除,可是有一点,脉浮,提示了正气还能抗邪于表,但浮而弱,提示了正气已经有轻度的不足,所以这一条适应证,就是表证见轻度里虚者。

如果是完全里虚的话,得了表证脉浮不起来,那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来,说明里气还能够抗邪于表,但是它是浮弱,说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。

第42条,这个时候的表证,不管是有汗的还是无汗的,在解表的时候即使是无汗的表证,也不能够用麻黄汤,而用桂枝汤,因为有了里虚的苗头,脉是弱的,所以这个时候也用桂枝汤。

小结:

表证兼轻度里虚者,这个表证不管是中风还是伤寒,即使无汗也不能用麻黄汤,因为麻黄汤是一个纯辛温的方剂,发汗力强。发汗多就容易伤正气。现在已经有了正虚的苗头,所以就选择养正力大、发汗力弱,驱邪而不伤正,养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。

第57条:伤寒,发汗己解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。

伤寒,发汗已解:这是个太阳伤寒表实证,发了汗以后,风寒表实证已经解除了。

半日许复烦:过了半天的样子又出现了烦热。这个“烦”和我们刚才提到过的“反烦不解”的烦是一回事,又出现了烦热,又出现了发热,这显然是余邪未尽,又重新聚集起来所造成的一种证候,汗后,病证没有完全解除。

脉浮数者:“脉浮”主邪气在表,也主正气能够抗邪于表;“脉数”主发热,因为病人有反烦,有复烦,有发热,主正气还能抗邪于表;

可更发汗:可以再发汗。这个时候的发汗,就不能够用麻黄汤了,只适合用桂枝汤,因为有过一次发汗,发过一次汗以后,正气轻度受挫,再汗的时候,就不能用麻黄汤了。所以第57条,符合第4个,表证,汗、下后,正气受挫,表邪未解者。

第44条:“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆,欲解外者,宜桂枝汤。”

太阳病兼有里实热。外有表证,里有实热,按照《伤寒论》的表里同病的治疗原则来说,应当先解表后攻里。不可以先攻里,攻里的过程中,是使正气趋向于体内的,攻里的药物是向体内走的,是向下走,用泻下药使正气也趋向于体内,所以在表的邪气必然随着泻下而内陷,在里的实热邪气有可能被驱除出体外,可是在表的邪气随后内陷,就使病情复杂化。

对于《伤寒论》来说,表证兼里实的,它一定要求先解表后攻里,这是一个很重要的原则,所以它说“下之为逆”,“逆”者,错也,误也,如果表证兼里实,你先用泻法,下法,这就是错的。

要解表,不管是有汗的表证,还是无汗的表证,都用桂枝汤。因为麻黄汤是纯辛温的方剂,发汗力强,表证可以解除了,由于它汗出比较多,就容易伤津液助里热,伤津化燥助里热,使里实热更重,所以不可以用麻黄汤。

表证兼里实,先解表用桂枝汤,这是桂枝汤的又一个适应证,就是我们这里所说的第3个,表证兼里实,先解表,宜桂枝汤,第44条。

第56条,“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,宜桂枝汤。若头痛者,必衄。”

临床表现有六七天不大便,有头痛,有发热。

这种证候,不大便,头痛,发热,既可以是表实证造成的,也可以是里实证造成的。

阳明里实、燥热阻结可以不大便,阳明燥热内盛可以有发热,正邪相争,甚至有日晡所发潮热。

阳明经的经脉也是从头到脚,只不过是行于头面胸腹,当阳明燥热内盛的时候,阳明燥热循径上扰清窍,可以有头痛。头痛的特点是脑门痛,额头痛。所以头痛、发热、不大便,可以是阳明里实,

头痛、发热、不大便也可以是太阳表证。太阳表证风邪在表,太阳经气不利,头痛是后头部疼痛,伴有颈项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热,或者风阳伤卫阳,两阳相争,引发卫阳出现病理性的亢奋而发热,或者寒邪闭表,阳郁而发热,太阳表证可以有不大便,当体表受邪的时候,正气抗邪于表不能顾护于里,里气升降常常会失调。里气升降失调在临床表现上是多种多样的,最轻的一种是食欲不振,饮食减少,感冒了之后没有食欲;有的病人表现了干呕、呕逆。

太阳伤寒和太阳中风证,有干呕,有呕逆,有的病人出现了脾气不能升清而出现了下利,甚至脾气下陷的下利,还有的病人,由于抗邪于表不能顾护于里,里气升降失调,胃气不降浊,几天不大便,有的人感冒了,胃肠不蠕动了,或者胃肠蠕动得非常慢,就出现了不大便。

痛、有热、不大便,既可以是里实证,也可以是表证。

怎么鉴别这两种证候:

张仲景就提出了观察小便,如果是燥热内盛的话,必然伤津耗液,化源不足,而出现小便短赤。小便短赤的是阳明燥热内盛,那么就应该用承气汤来治疗;

如果是小便清者,“其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗”。这种证候是表证,而不是里实证,应当发汗。

“发汗宜桂枝汤”。为什么它这种证候,没有说有汗,也没有说无汗,就一口咬定用桂枝汤呢?因为腑气不能很好的通降,有不大便,这个时候发汗,用温和的,用发汗力弱,用既有发汗力量,又有养阴敛营的桂枝汤为好,而不要用麻黄汤这个纯辛温的药,就可能使大便干燥,所以在这种情况下也用桂枝汤。

 郝万山讲伤寒论11桂枝汤适应证  使用桂枝汤的注意事项

使用桂枝汤的注意事项

桂枝汤外证得之调营卫、内证得之调阴阳. 灵活加减可治疗百病..

桂枝麻黄各半汤治疗外感恶寒,面红身痒.看原文: 桂枝麻黄各半汤方 桂枝一两十六铢芍药一两生姜一两甘草(炙)一两麻黄(去节)一两大枣(擘)四枚杏仁(去皮、尖)二十四枚 右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合. 《伤寒论》一两合13.92克,分温三服,一服一两近5克.芍药8克的说法与经方不符.或郝先生另有独到见解也未可知.

回复 1# 医者天下 桂枝汤的使用42条 太阳病 外症未解 脉浮弱者 ,当以汗解 宜桂枝汤 .那是应为麻黄汤药力峻猛重在攻邪 在表里症皆有的情况下 容易耗散人体正气 正气不足 邪气入里 加重病情的复杂程度 而桂枝汤调和营卫 重在 补虚调气和血 发汗力相对较弱 功效和缓 故有之 .我是就事论事 樊老师 见一广十 见常 达变 值得我好好学习!

【仲景原书条文】《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出.啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之.《伤寒论.