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​郝讲伤寒论第十五讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 麻黄汤的禁忌症是

本文为大家介绍了 ​郝讲伤寒论第十五讲 麻黄汤的适应证与禁忌证 ,还有的小伙伴在问麻黄汤的禁忌症是,下面小编给大家细致的讲述一下。

​郝讲伤寒论

第十五讲 麻黄汤的适应证与禁忌证

麻黄汤适应证的第一个证候,就是太阳伤寒表实证。

太阳伤寒表实证主要内容见第3条、第35条。第3条、第35条在临床症状上,强调了太阳伤寒有恶寒、有发热,强调了太阳伤寒有身疼痛,身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。

寒是主收引的,寒是主凝滞的,所以寒伤肌表以后,就可以使肌肤的气血凝滞,肌肤的气血涩滞,不通则痛。

寒伤经表以后,使肌肤的筋脉痉挛拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。

第三组症状是无汗而喘,无汗是表闭,喘是肺失宣降,由于无汗表闭而导致肺失宣降,结果导致了喘,喘的原因是无汗所造成的。

第3条还提出了呕逆,是正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调所造成的,所以证候属于寒邪闭表、卫闭营郁,治疗用麻黄汤,发汗散寒,宣肺平喘。

第51条、第52条、第37条,这三条就是强调要用麻黄汤的话,在太阳伤寒表实证都具备的前提下,一定是脉浮的,脉浮提示了正气不衰、正气能够抗邪于表,这才能使用纯辛温的发汗的方剂。

麻黄汤的第二个适应证:

第36条的,“太阳与阳明合病,喘而胸满(mèn)者,不可下,宜麻黄汤。”

太阳伤寒表实证,这里的阳明病,不是阳明里热,也不是阳明里实,因为里热、里实兼有表的话,仲景是不会用麻黄汤的。

是阳明的经脉被寒邪所伤的证候。

明经脉运行于头面,胸腹,也是从头到脚。经脉运行于体表,外来的风寒邪气伤阳明的经表,阳明经表受邪。

临床表现:没有一个单独的条文系统描述清楚,而是散在许多条文之中,后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。

到《医宗金鉴·伤寒心法要诀》,对阳明经表证的临床表现、治法、用方,归纳了这样一个的歌决:

“葛根浮长表阳明”,说阳明经表受邪,在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪脉象是浮脉,而且端直以长,因为阳明经是多气多血之经,阳明经脉被邪气所伤以后,阳明经的阳气抗邪于表,使脉端直以长,“表阳明”就是阳明表证。

“缘缘面赤额头痛”,缘缘面赤就是满脸通红,这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部,“额头痛”,不像太阳经行于后头部后项后背部,所以太阳经脉受邪,是头项强痛,进一步可以发展为项背强几几,阳明经脉受邪是脑门疼。

“发热恶寒身无汗”,阳明经表证也是表证,也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点,那么发热、恶寒、无汗,如果伴有头项强痛的是太阳表证,如果伴有额头痛的,那是阳明经脉受邪,是阳明表证。

“目痛鼻干卧不宁”,阳明经脉起于鼻子的两侧,向上绕过眼睛,然后向额头部,目和鼻都是阳明经脉所过的部位,阳明经脉受邪,阳明经气被郁,就在阳明经气循行部位,眼睛、鼻子就出现了相关的症状,就是眼睛疼、脑门疼、鼻子发干、满脸通红,这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”,《黄帝内经》有句话,叫做“胃不和则卧不安”,凡是阳明经脉、阳明胃腑气机失调的时候,都会影响睡眠。

太阳与阳明合病,这个阳明病不是里热证,不是里实证,是阳明经表受邪的证候。

太阳与阳明合病,就是太阳与阳明两经的表证同时存在,太阳和阳明两经经表,被风寒邪气所伤,兼证喘而胸满,这是肺气不利的表现,肺气宣发肃降失调的表现。

从表证的,从外感病的发病过程来看,胸肺是离太阳最近的,所以太阳伤寒就有无汗而喘,寒邪只要一闭表,就有肺的宣发肃降失调的喘证。这提示太阳表邪偏重。

用麻黄汤来治疗,麻黄汤散在表的寒邪,以解太阳表邪为主,也可以兼解阳明经表邪气,因为这是太阳表邪为主,更何况麻黄汤有宣肺平喘的作用,可以治疗二阳合病兼有胸满而喘,这就是麻黄汤的第二个适应证。治疗太阳和阳明经表同时受邪,太阳经表邪气偏重,兼有胸满而喘的。

太阳伤寒与衄(nǜ)解:

太阳自解有这么几种情况:

一种是自汗。病程将要结束的时候,自己出一身的汗,热退了,身上不疼了,病好了。

一种情况是自衄。

头痛发烧,全身疼痛,没有汗,到了第6、7天的时候,鼻子突然一出血,随着鼻子出血,心也不烦了,头也不疼了,心里也痛快了,随后烧也退了,这就叫自衄作解。

因为汗血同源,汗是血中津液所化,在营分的这种邪气,可以通过出汗的方式排出体外,在营分的这种邪气也可以直接通过出血的方式排出体外。只有肺窍离太阳最近,所以通过鼻衄的方式利于解除太阳的邪气。

比方说便血不能排除体表的邪气,便血是里热,太阳病的腑证、蓄血证,桃核承气汤适应证,会提到当血热初结的时候,如果有热迫血行的这种变化,血自下,下者愈,就是下面出血,热随血泄,可以出现这种情况。但是对于太阳表证来说,只能是自衄出血,自衄和自汗是一样的。

一种情况是战汗而解。

战汗是病人在汗出之前,先有寒战,原来一直发热、头疼、身疼,突然出现了寒战,这是邪气和正气相争的表现。

随着寒战之后,又出现了发热,这次的发热,是正气奋力袪邪的一种表现。

随着发热之后,就出现了汗出,汗出热退病就好了,这叫战汗作解。

小结:

太阳病自解,有三种情况。

太阳伤寒与衄解,第一种情况是,伤寒日久,可自衄而解。

第二种情况是,伤寒日久,不愈,用麻黄汤发汗,结果汗不出而出现衄解,吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,随着鼻子出血,头疼、身疼缓解了,发烧也退了,这就叫衄解。

后世的医家把这种情况,吃了麻黄汤以后没有出汗,结果鼻子出血了,叫红汗。对于这种情况,又叫以衄代汗。

第三种情况,伤寒日久,见衄,出现了鼻衄,出现了鼻子出血,但衄血点滴不畅,半天滴一滴,似有似无,很不畅快,头痛、身疼仍然存在,发烧仍然不退,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样。遇到这种情况用麻黄汤发汗。因为血分这条路走不通了,然后就改汗的这条路,这叫以汗代衄。

第四种情况,伤寒论原文没有提到,是衄血不止、高热不退。

这就不是伤寒衄解了,是寒邪入里化热、热邪内入营血、热迫血妄行的这样一种表现。

在讲“风温病”的时候,高热汗出而热不退的是风温。高热鼻衄而热不退的,是热入营血、热迫血妄行。不能再用麻黄汤,那应当用犀角地黄汤一类的,来凉血止血。

第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。”

“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛”:这是典型的太阳伤寒表实证的临床特征。

“八九日不解”,病程已经超过7天了,超过了自然病程

“表证仍在,此当发其汗”,此当发其汗,后面“麻黄汤主之”。

“服药已微除”,吃了麻黄汤以后,表邪、表证似乎有一点轻度的解除。

“其人发烦”,这个烦又是烦热。

“目瞑”,是指的头晕目眩。这个烦热、目瞑是正气袪邪外出、正邪相争的表现。

“剧者必衄”,如果烦热,头晕进一步加重的话,就会出现衄血。这是正邪相争,正气想袪邪外出,来不及变成汗,就直接从营分、血分通过衄血的方式而排出体外。能够变成汗的就出来,正邪相争,正气上冲,正气上涌,表现了头晕,表现了烦热,没有来得及变成汗,就直接通过鼻衄的方式,把营分中的寒邪营分中的邪气排出体外。“剧者必衄,衄乃解,所以然者,阳气重故也。”这就叫以衄代汗。

举例:

乡下,病人没有钱买药,拿一根竹筷子,把它削尖了,放在这鼻孔里轻轻地一弹,鼻子就出好多血,然后病人就说,心里好痛快,也不烦热了,烧也就退了。

开方子是发汗使表邪从汗而解,既然不能吃药的话,那就放血,使邪气直接通过营分、通过血分而解,这实际上是放血疗法的一种。

第47条,“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。”

一个太阳表证,出现了脉浮紧、发热、无汗,这也是典型的太阳伤寒表实证,没有去治疗,结果自己出现了鼻衄,自衄者愈,这是第一种情况。

第55条,“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。”

这是第三种情况,伤寒日久,不发汗,病人自己本身没有能够出现自汗作解,医生没有用过发汗的方子,或者用过发汗的方子,而病人没有出汗,邪气没有通过汗而排出体外,这个时候出现了衄血。

“不发汗,因致衄者”,既然出现了衄血,这衄血点滴不畅,虽然有出血,但是不足以排除邪气,就像那个汗出不彻,发汗要求“遍身漐漐微似有汗者益佳”,要求“凡发汗,欲令手足俱周,漐漐然令一时间许”,达到这样的要求,汗才算出透了,表邪才能解除。如果是鼻子尖见到一点汗,心口窝见到一点汗,马上把被子掀掉了,汗不再继续出了,这就叫汗出不透,就不能退热,不能解除表邪。现在见到了衄血,如果这个衄血半天滴一滴,点滴不畅,这就像汗出不透,汗出不彻,不足以解除邪气一样,表证就仍然存在,仲景没有用放血的方法,是用麻黄汤在发汗。因为出血这条路走不通,就走汗这条路,用麻黄汤发汗,这就叫做以汗代衄。

麻黄汤的使用禁忌:

“麻黄九禁”:

泛指辛温的发汗的方剂,包括麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤,甚至包括桂枝汤、葛根汤这类的方剂,都应当适合这九禁。

第83条,“咽喉干燥者,不可发汗”。

咽喉是肺胃的门户,又是足少阴肾经所过的部位,因为足少阴肾经它的分支,“循喉咙,挟舌本”,所以,咽喉干燥的病人,常常提示了肺阴虚、胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人,如果单纯的用辛温发汗的方法,就容易更伤阴,因为辛温发汗的方子,像麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈、容易伤阴、容易动血的,在这里以咽喉干燥为例子,提示凡是肺、胃、肾阴虚的病人,都应当慎用纯辛温的发汗的方法。

第84条,“淋家,不可发汗,发汗必便血。”

淋家是素患淋病的人。

淋病就是小便短赤、小便淋漓不畅,也就是尿频、尿急、尿痛这样泌尿道刺激的症状,这类的疾病,中医叫淋病。

首先下焦湿热居多,久患淋病,湿热内盛,下焦阴伤。阴伤就有虚热,所以湿热、阴虚、虚热都可能存在。这种病人,用纯辛温的方剂来发汗,就容易伤阴,就容易助热。伤阴、助热,结果导致了有可能出现尿血,“汗出必便血”,便血应当是指的小便血,由于伤阴、助热,用辛温发汗的方剂以后,热迫血妄行,就有可能导致尿血的变证。所以淋家不可以单独的使用辛温发汗的方法。

第85条,“疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓”。

“痓”,应当读zhì,但是在医学里,应当写成“痉“字,痉是指以抽搐为主要临床表现的证候,“痉”,“痓”,在写隶书的时候,这两个字形形似,是相近似的。

“痉”是一种抽风的病,因为肌肉痉挛,角弓反张,口噤不开,四肢抽搐,古人描述这个抽风,角弓反张,卧不着席,平躺着后背不能挨着这个床。

在《金匮要略》里,专门有痉病的治疗,刚痉、柔痉,专门有痉湿暍病脉证并治这一篇,谈到了痉病的治疗。

“疮家”,是久患疮疡的病人,疮疡就是指皮肤有感染性的疾病。既然能够成疮家的话,一个是时间长,一个是这种皮肤感染性的病灶,是非常广泛的。

这种病人的身体素质一个是毒热盛,一个是营血伤,或者说是气血伤,毒热盛,气血伤。

这个疼痛,就不是由表证引起的,是由于气血被伤、肌肤失养引起的。

“疮家,虽身疼痛,不可发汗”,汗出就容易更助毒热,更伤营血。这就容易导致营血被伤,经脉失养的痉病。

这里以疮家为例,来提示毒热内盛、气血两伤的不可以用辛温发汗。

第86条,“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴(xùn),不得眠。”

衄家,是指的平素经常有鼻衄的人,而不是指的我们刚才所说的太阳伤寒表实证,日久,自衄而解,或者用药以后,出现衄解的人。

这种人经常鼻子出血,常常有阴血不足,这里是举衄家为例提示阴血亏虚、阴血不足的禁用辛温发汗。

“汗出必额上陷,脉急紧”,额上陷,脉急紧,把额上陷解释成亡阴,亡阴失水之后,额头的皮肤弹性消失,眼眶塌陷,一个阴血虚的病人本来就阴血不足,再强用辛温发汗,额头的皮肤弹性消失,两个眼窝深陷,这是亡阴脱水、亡阴失水的一种表现。

“脉急紧”,因为阴伤,而又用了辛温的药,所以脉出现了拘急的这种表现。

“直视不能眴”,两个眼睛瞪得圆圆的,不能够转眼,不能够眨眼。

“不得眠”,就是不能够闭目。这是和“直视不能眴”,眴是眨眼睛,相同的一个症状,这是一种阴虚火旺的一种表现,阴虚火旺、虚火上扰的一种表现。

衄家,一个经常有鼻出血的病人,阴血不足,误用了辛温发汗以后,伤阴助热,亡阴失水,虚火上扰,就出现了两目直视、不能眴、不得闭目静息。

第87条,“亡血家,不可发汗,发汗则寒慄而振。”

亡血家,是指平素经常有出血病的人,月经过多,便血,尿血,或者皮下出血,甚至包括鼻衄,平素就经常患有出血疾病的人。

这种病人,不仅血虚,气也虚,阳也虚,“气随血脱”,气血阴阳都虚。

如果对这样的病人,误用了辛温发汗,“寒慄而振”,慄和振都是颤动的意思,振者,动也,是肢体的颤动;慄是内心的寒慄,是竖心旁,内心的寒慄。所以对于慢性失血、气血阴阳都虚的人,误用了辛温发汗以后,就在这里表现了以阳虚为主的症状,出现了寒战。在这里以亡血家的禁用汗法,提示血虚气衰的禁用汗法。

第88条,“汗家,重(chóng)发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。”

汗家是指平素或者自汗或者盗汗的人。

自汗也罢,盗汗也罢,一定是阳虚、气虚或者阴虚。

本来就自汗盗汗,再去用发汗的方法重发汗,就会更伤阴阳。

“恍惚心乱”,是指的心神不能自主、注意力不能集中,这是阴阳两伤、心神失养的一种特征。

举例:几个减肥的女孩子,小的大概15岁,大的是22岁,脂肪消退,肌肉消退,体重降低,确实苗条了,胳膊和腿就这么细,然后闭经,心理上也出现了障碍,胆子小,顾虑特别特别的多,注意力不能集中,学习能力下降,社会交往能力下降,精神上出现了障碍,心理上出现了障碍,出现了困惑。

因为机体的能量太少了,不仅脏腑不能充养,精神也不能充养。慢慢恢复吃饭,其中有两个现在已经恢复好了,可以开始上学了。

“恍惚心乱”,是因为阴阳气血两虚、心脏失养所造成的。

“小便已阴疼”,撒完尿以后,尿道疼痛,一般解释这是由于阴液不足、尿道涩滞的一种表现。

第89条,“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。”

病人有寒,胃中冷,这是胃中寒、中阳不足,用辛温,发汗太多,汗出伤阳,阳气就更虚了,就有可能造成吐蛔的这种变化。

这个蚘字,是蛔虫的蛔的古体字,这个字不读yóu,读huí。

蛔虫有一个特性:喜温避寒。

蛔虫是寄生在小肠的,即使是呕吐,也不会把它吐出来。只要能够发生吐蛔,那一定是下有寒,蛔虫是喜温避寒的,感到那个生活环境,不适合它生活,蛔虫比人要敏感得多,只要有下寒,在小肠生活的那个温度发生了变化,它就会往上跑,因为上面的温度总是高的。这么一跑,蛔虫不会预测,它并不知道跑到胃里,环境变成酸性的了,并不适合它的生活。一跑到胃里必然吐出来,所以吐蛔这种症状就提示了病人下焦就是脾有寒、下部有寒,这里的胃有寒就是泛指胃肠有寒。

举例:两个小孩打架,其中一个孩子用一把三棱刮刀,给另一个孩子的左胁扎进去了,把脾脏刺穿了,把左肾刺穿了、肺刺穿了,有气胸,胃和肠子都穿了洞,送到外科手术室打开肚子,左肾切除,脾脏切除,气胸开放了引流,然后胃修补肠子修补,可是不能关肚子,因为肚子里不断在流血,不知道什么地方在出血,然后这边在不断的输血,血压一直没有。到了第二天,呼吸、心跳都还是有,血压还是升不到正常水平。

董老摸了摸脉,这孩子有小便,有一次大便。大便黑的,是出血所造成的,大便里有一条蛔虫,蛔虫是死的。董老说,我不用开方了。老前辈说不用开方了,那就说明这个人没有救了。他连一个蛔虫都养不活,他还能养活自己吗。

寄生虫在体内的异常变化,常常提示了人体内部的内环境的改变。所以这个证候出现了吐蛔,本身就是脾胃虚寒的一种表现,这种中阳不足、脾胃虚寒的,禁用辛温发汗,因为辛温发汗既伤阳又耗液,是我们应当特别注意的。

第50条,“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。”

“脉浮紧,法当身疼痛”:脉浮紧是寒邪在表的脉象,应当出现身疼痛,宜以汗解之,没有错,应当发汗。

“假令尺中迟者”,尺脉是迟,而不是脉阴阳俱紧,脉阴阳俱浮紧的,应当是典型的单纯的太阳伤寒表实证,这才可以用麻黄汤,现在尺脉迟的,不可发汗。

“以荣气不足,血少故尔”,迟主营血不足,营气不足,血少,脉行迟滞。这条提示了营血不足的禁用汗法。

第49条,“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”

“脉浮而数”,脉浮主邪在表,脉数主病人有发热,这个是表证

“法当汗出而愈”,既然是表证的话,理应通过发汗的方法,表邪得到解散,这个病就可以好。

“若下之”,如果误用下法,出现了身重、心悸、脉微、尺中脉微。身重有属于邪气盛,也有属于正气虚的时候。属于邪气盛的,第6条说到,“风温为病,脉阴阳俱紧,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,那是邪热壅滞气机、全身气机不畅,所以病人身体沉重、翻身都翻不动,那是属于邪气盛。

这里,身重没有和那些阳热证同时出现,而是和心悸、尺中脉微同时出现,所以这个身重就不是邪热壅滞气机,是而是正气虚。

“尺中脉微”,微是主阳虚的,脉微,轻轻摸的时候摸不到,重重按的时候还是摸不到,微脉搏动的幅度非常微弱,轻轻一摸的时候,感觉不到它的搏动;你往下一按,压住了,仍然摸不到他的搏动,只有在浮和沉之间仔细去琢磨,能微微的感觉一点脉的搏动,这就叫微脉。微脉主阳气虚,鼓动无力,所以在《伤寒论》中的微脉,一般是主阳气虚。这里的心悸,是由于阳气不足、心脏失养,心脏的正常功能,既需要有心阴心血的充养,也需要心阳来提供能量。

这里的脉微和心悸,两个症状提示了阳虚,因此这个身重也提示了他不是一个邪热壅滞气机的身重,而是个心阳阳气不足、能量不足,然后身体失去了轻巧的这种运动情况,因此就表现了身重、倦怠、无力、翻身都翻不动。

这样一个证候,里虚又兼有表证,就不能够直接用辛温发汗。

“当自汗出乃解”,在什么情况下这种里虚又兼有表证能达到自汗出呢?就是通过机体的适当的调养,通过机体的康复能力发挥作用,正气恢复了,如果能够袪邪外出的话,这就是须表里实,表里是指的里外的正气,这个实不是指的邪气盛,是指正气的充实,表气的充实,里气的充实,表里之气都充实了,机体发挥袪邪的能力,津液也恢复了,便自汗出而解,是指的这样的一种情况。

这里所说的不可发汗,是指阳虚的人不可以用辛温发汗,因此这属于麻黄九禁。“当自汗出乃解”,我们临床也不应当是等待观望的,而应当是及时的用扶正袪邪的方法来治疗。

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 ​郝讲伤寒论第十五讲 麻黄汤的适应证与禁忌证  麻黄汤的禁忌症是

麻黄汤的禁忌症是

麻黄汤为辛温解表之主方、发汗之峻剂,适用于表实无汗的太阳伤寒证.用之得当,有一战获捷之效,但用之不当,则有亡阳脱液之险.对于阴亏血少,津液不足及阳虚者均在禁忌之列,具体有以下诸方面: 1.咽喉干燥者,不可发汗.咽喉为人体重要通道,诸阴液集聚之处,肺肾经脉贯于咽喉,若肺肾津液不足,无以上输,咽喉失于润泽而干燥,此时虽有风寒束表、亦不可贸然使用温药发汗夺津助热.

第2个应该是脾气虚,受纳无权所致的泄泻.用理中丸.

这是《伤寒论》第326条,讲述的是阴性的半表半里证:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止.” 消渴为热证,阴不应有热,可能有错简,以下大意是说,厥阴病上虚下寒,寒乘虚以上迫.因感气上撞心,心中疼热的自觉证,蛔虫迫于寒而上于隔,故饥而不欲食,食则吐蛔.寒在半表半里,本不下利,与寒在里的太阴病自利益甚者不同,但若下之,则并于太阴而下利不止.

1.根据《伤寒论》原文,下列脉象中具有复言病机意义的是: A.阴阳俱紧 B.阳浮而阴弱 C.阴阳俱浮 D.汗出与否 2.对于麻黄汤来说,下列煎服法哪项是错误的: A.温覆.