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刷医保住院15天必须出院?患者4个月被迫转3次院

一些医院限制参保者住院时间,并告知“刷医保住院15天必须出院”。事实上,医保政策从未对患者住院时间、住院次数及相关费用加以限制。这一情况的出现,与医院绩效考核、医保控费和医院经济效益不无关系。专业人士认为,监管考核要有柔性,建议医保根据对疾病采用的医疗服务的特点进行付费。

一段时间以来,陆续有患者反映生病住院,病还没好就被劝出院。医院给出的理由是,“刷医保住院15天必须出院”。对此,不少地方医保部门回应,并没有规定强制患者住院15天必须出院。

在广州打工的四川人王英前不久就有此遭遇。因突发脑出血,她自2020年11月底开始在广州住院治疗。至今年3月底,4个月的时间内,她先后在广州住了4家医院,被医院“请出院”3次。

医院在患者尚未痊愈的情况下,反复为患者办理出入院手续,甚至出现患者不得不转院继续接受未完成的治疗的这种现象,被称为“分解住院”。分解住院实属违规,医院为何这么做?这个问题怎么破?

4个月被“请出院”3次

今年4月初,在广州务工十几年的王英回到四川老家休养。回想起妻子在广州的治疗过程,丈夫高强表示,频繁地住院、出院和入院让他们疲惫不堪。

高强告诉记者,第一次“被转院”时,医院以床位紧张和超出住院时间无法报销为由,告知王英只能住半个月,为此他们不得不转到其他医院。随后的两次转院,医院的理由均为住院时间超出30天,医保无法报销。最后一次住院的情况“相对好点”,不用转去其他医院,院方告知她,住院期满后,可以通过上午出院、下午办理入院的方式继续住院。

王英辗转的4家医院中,有省级医院也有市级医院,有公立医院也有民营医院。每次转院的车由医院提供,车费以及其他转院费用由患者自付。“转院次数多了,不利于康复,也会产生一笔不小的费用,加上是在疫情防控期间,医院只允许一位家属陪护,比较折腾人。”高强说。

事实上,分解住院的现象并不少见。有媒体报道,2019年底,广州一位89岁的老人因急性脑卒中入院,急性期过后,又因肺炎等并发症多次陷入病危,其间被迫辗转4家医院,不得不反复出院入院折腾;今年1月,武汉一位患者突发胆囊炎,住进了某三级医院肝胆外科,住院第13天时,医生突然要求她先出院,并告知过几天再入院。

对此,多地医保部门澄清,医保政策从未对患者住院时间、住院次数及相关费用加以限制。患者的住院天数和治疗费用,应由医疗机构根据患者病情做出专业判断。

与医院绩效考核、医保控费有关

记者调查发现,“刷医保住院15天必须出院”现象屡次发生,与医院绩效考核、医保控费和医院经济效益不无关系。

中国政法大学政治与公共管理学院助理教授廖藏宜表示,虽然国家没有明文限制住院时间和住院次数,但在卫生行业主管部门对医疗服务质量的考核中,住院时间和住院次数是重要衡量指标。医院需要加快床位周转来提高运营效率,而主管部门的绩效考核指挥棒,无疑强化了医院对住院时间的关注。

今年全国两会上,全国人大代表、重庆市人大常委会副主任、民建重庆市委会主委沈金强提交的一份《关于解决“分解住院”问题的建议》引人关注。

沈金强认为,出现分解住院的主要原因,在于一些考核指标的设定。卫健部门对医院的评审中,有平均住院天数、住院次均费用、病床使用率等指标要求,在医保协议中有医保政策范围内住院次均费用、两次住院间隔天数等内容,如果超出了协议规定,就会被医保拒付,医院将自行承担。

西北大学公共管理学院副院长、教授翟绍果对此表示认同。在他看来,一些医院和医生为能顺利通过评审考核、如约获取医保基金支付,而进行分解住院的违规操作,给患者造成了不必要的麻烦,也给医保基金带来了支付压力。

对于患者被强制出院的情况,国家医保局曾解释,为防止过度医疗,卫生部门会对医院进行平均住院日的考核,用于反映医院对住院患者的服务效率。这种限制是对于整个医院的平均情况做出的考量,而不针对单个患者。一些患者住院时间较长,有些医院则通过“一刀切”的做法要求病人先出院再重新入院,这是不合理的。当参保人住院费用超过了病种结算标准或均次定额结算标准,有些医院为了保证单次医疗不亏损,让病人出院,这也是不合理的。

建议分病种予以考核和付费

今年5月起施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确指出,对于分解住院等违法违规行为,由医保行政部门责令改正、约谈负责人,造成医保基金损失的,责令退回基金,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款等。

在上海市医保部门工作的张阳曾经是一位医生,他认为,面对主管部门设置的绩效考核指标,医院在执行政策规定过程中存在机械理解。同时,他建议相关部门分病种对医院加以考核、予以付费,如对疑难杂症采用按服务项目付费,对诊疗明确、治疗方法相对固定的病种实行按病种付费。这样一来,医院便没有分解住院应对考核的必要。

“分解住院问题需要卫健部门、医保部门、医疗机构等多方共同推动解决。”翟绍果建议,优化对医疗机构的考核标准,优化医保支付方式,根据医疗服务的特点,选用不同的医保支付方式,特别对治疗费用高、治疗周期长、并发症复杂的病例,加强特病单议,并尽量减少对按项目付费的严苛限制。

廖藏宜建议,卫生和医保等部门对“15天或30天再入院”等指标的监管与考核,要有清晰的界定与释义。在他看来,监管考核要有柔性,如果医疗机构确是因病施治、合理施治和人文施治,需要延长住院治疗的,即使是超过了规定住院时长,应考虑予以监管考核豁免。

他特别提醒,患者要强化维权意识,遇到分解住院等情况时,应当及时向卫健和医保部门投诉。